Barnpsykiatrisk mottagning
Rolf Karlsson  leg läkare
specialist i barn- och ungdomspsykiatri
mott: Maria Prästgårdsgata 32 B
post: Katrinebergsbacken 36
        117 61 Stockholm
08-744 20 71  |  070-303 40 20
fax:  08-690 61 07
e-post:     rolf@barnpsyk.se
hemsida:  www.barnpsyk.se

MANUSKRIPT TILL FÖRELÄSNING VID RIKSMÖTE FÖR
BARNSKÖTERSKOR SACHSSKA BARNSJUKHUSET OKT. 2005 OCH FÖR
NEONATALPERSONAL DANDERYDS SJUKHUS MARS 2006.

OM ANKNYTNING
då den är hotad av prematuritet och andra hinder

Se, när ljudet av din hälsning nådde mina öron,
spratt barnet till av fröjd i mitt liv. Lukas 1:44

Redan i bibeln uttrycks en förståelse för att det ofödda barnet genom modern finns i en relation, anknytning, till den omgivande världen. På 1000-talet fanns det i Kina prenatala kliniker. Under medeltiden visste man att upplevelser före födelsen hade betydelse för barnets kommande liv. Upplevelser i livmodern blir bestående inristningar, inskrivningar, i våra sinnen och i vårt väsen.
Denna kunskap har levt vidare i ”primitiva” folkliga kulturer men har länge varit förnekad inom den ”moderna” västerländska medicinen, man har i varje fall ringaktat den.
På 1700-talet började människans kärleksaffär med maskinen, tekniken och alla samhällets områden påverkades, även det medicinska. Det var endast det som omedelbart kunde påverkas, iakttas, kännas på och verifieras som tillmättes betydelse.

Allt som berör modern berör det ofödda barnet. Skapa en varm, känslomässig rik omgivning för livmodern.
Betydelsen av faderns närvaro och relation till sitt ofödda barn. Inget är farligare för det ofödda barnet än en misshandlande försummande fader.
Upplevelserna och erfarenheterna från tiden före födelsen väcker hos det födda barnet en längtan till den skyddade tillvaron i livmodern.
Moderns hormoner har effekt på det ofödda barnets kroppslighet, inte på dess upplevelser (mind) men dessa kroppsliga effekter börjar skapa en primitiv medvetenhet om en ren känslomässig sida av upplevelserna.
Varje tillflöde av moderligt hormon förrycker barnet ur dess blanka normala tillstånd in i ett tillstånd av mottaglighet. På ett omedvetet plan ställer det frågan ”varför” och utifrån vidare erfarenheter uppstår primitiva omedvetna förståelseupplevelser. Underhand kan det ofödda barnet särskilja moderns beteende och känslor och kan reagera på dem.

Moderns kärleksanknytning till sitt ofödda barn skapar en skyddande barriär mot yttre belastningar som kan drabba modern.
Livmodern är barnets första värld. Hur barnet upplever den lägger grunden för dess personlighet och karaktärsdrag. Tillvaron i livmodern skapar förväntningar på livet utanför livmodern.

Föregående text är bearbetade utdrag ur Thomas Vernys The secret life of the unborn child (–81!) och som har funnits i svensk översättning.

Idag har vi alltmer accepterat att det uppstår en tidig anknytningsrelation mellan det nyfödda barnet och modern och vi förstår att denna relation har en avgörande betydelse för barnets vidare utveckling och mognad.
Därför måste vi skaffa oss mer kunskap om denna anknytning, vad den är, hur och när den uppstår. Med en sådan kunskap blir det lättare att förstå vad som bör och kan göras då anknytningen blir förhindrad. Om jag inte förstår blir jag famlande i mina åtgärder och hittar ingen riktning i det som ska göras och möjligheterna att hjälpa blir mindre och mer slumpartade.

Utifrån mina erfarenheter och min kunskap tala om den tidiga mor-barnrelationen. På 70-talet började jag arbeta med vuxna och tonåringar med psykotiska problem och senare med barn med tidiga psykiska störningar. Utifrån min förståelse att det som är och sker i nuet är starkt bundet till det som varit och hänt tidigare i livet arbetar jag numer med det lilla barnet och modern men också med äldre barn, tonåringar och vuxna för att söka undanröja de hinder som uppstått och bestått sedan tidigare skeden i livet. Jag är mina erfarenheter - det jag är idag är en följd av det som hänt mig sedan jag blev till.

Men när blev vi till, när började vi bli och vara ”något” eller ”någon”? När startade våra liv – var det när vi blev ”utkastade” till denna värld eller…?
Vi kanske är  ”någon” redan innan vi har fötts ut till världen. Men det verkar som om man mer ser det ofödda barnet som en del av den havande kvinnan – nästan som ett organ i den blivande modern.
Det ofödda barnet bör under sista trimestern nog hellre kallas för ett ofött barn och inte för foster som mer för tankarna till att det är en del av modern. Det ofödda barnet är en egen varelse, ett subjekt i sin egen rätt och bör bli betraktat och behandlat som sådant mot slutet av havandeskapet.

Även om det ofödda barnet inte är en del av modern så utvecklas det under havandeskapet en starkt band mellan det ofödda barnet och modern. En stark samhörighet som vi så tydligt ser efter födelsen och som vi benämner för anknytning mellan barnet och modern.
De som har erfarenhet av neonatalvård och eller på annat sätt varit nära prematura barn vet hur svårt det kan vara att hjälpa dem i det alltför tidiga mötet med den yttre omvärlden. Ett möte för vilket de absolut inte är mogna. Även efter nio månaders havandeskap är människobarnet egentligen alltför omoget för att lämna sin skyddade miljö i livmodern men måste då födas för att kunna komma ut den normala vägen.

Från min tid som barnläkare och barnpsykiatrisk konsult på 80-talet minns jag  två mammors starka bindning till sina för  tidigt födda barn men med så skilda smärtsamma reaktioner.
En mamma stod dagligen och nästan alltid bredvid kuvösen med sitt barn som man då inte kunde eller vågade lyfta ut till mamman. Jag såg en gång hur hon i ett desperat försök att nå sitt barn sökte pressa in sitt bröst i kuvösöppningen. Denna mamma var hela tiden aktivt iakttagande och ibland ifrågasättande till det personalen gjorde med barnet.
Vid en annan kuvös försvann mamman helt efter att ha varit där korta stunder de första dagarna. Personalen ringde hem till familjen och fadern svarade att mamman inte är hemma på dagarna då hon varje dag går till sitt barn. Det stämde att mamman varje dag gick till sjukhuset men väl där vågade hon inte gå in till sitt barn utan blev sittande på en bänk i parken. Där hade hon suttit i flera dagar och sedan gått hem till sin man och berättat om besöket hos sitt barn. Med stödjande samtal blev det möjligt för mamman att åter våga närma sig sitt för tidigt födda barn och en tillräckligt hindersfri anknytning kom till stånd.

Dessa fall visar hur svår situationen kan bli vid prematuritet och svårigheterna kan förstärkas genom andra anknytningshinder. Prematuritet är inte enda hindret som kan leda till försvårad eller förhindrad anknytning.

Anknytningen är den relation – sinnesmässig och känslomässig – som uppstår då barnet och modern genom sina sinnesorgan kan uppleva varandra genom beröringskontakt och genom hörseln, lukten, smaken och synförmågan. Genom dessa sinnesupplevelser kommer anknytningsrelationen till stånd. Brister i eller avsaknad av ett eller flera sinnesorgan gör det svårare för barnet att uppleva modern och anknytningen försvåras. Allt som förhindrar barnets upplevelse av modern kan vara ett anknytningshinder.

När kan då barnet genom sina sinnesorgan för första gången komma i kontakt med modern och ”uppleva” henne? Vi har blivit lärda att barnet knyter an till modern efter födelsen och att vi då ska göra allt för att förena modern och barnet – det senare helt sant och viktigt. Men är det först då barnet föds ut till världen som det genom sina sinnesorgan kan komma i kontakt med modern? Vi ska se hur det förhåller sig.
Bild på 10 v foster med första förmågan att med primitiva försvarsreflexer reagera på beröring.
Efter 26 v är samtliga sinnesorgan funktionellt utvecklade och genom dem tar det ofödda barnet emot sinnesintryck – impulser – från omvärlden som ju är det som finns i och närmast moderns kropp.
Bilder på op. av 21 v ofött barn som sträcker ut sin hand och griper tag i kirurgens finger då livmodern öppnats med ett snitt. Redan här visar det ofödda barnet reellt och symboliskt sin önskan att träda i kontakt med omvärlden – att vilja gripa tag i den.

Underhand uppstår genom förnimmelserna en sinnesmässig relation som också utvecklas till en känslomässig relation mellan det ofödda barnet och den blivande modern. Barnet reagerar redan i livmodern på moderns känslomässiga tillstånd. Utförligt beskrivet i professor Alessandra Piontellis From fetus to child –92 som finns i svensk översättning.

Så uppstår en anknytningsrelation redan under havandeskapet. Anknytningen efter födelsen är därför en återanknytning av havandeskapets relation och barnets återanknytning till modern eller hennes kontinuerliga ersättare är en förutsättning för barnets vidare utveckling och mognad.

Födelsen bör inte längre betraktas som livets absoluta ursprung – varken biologiskt eller känslomässigt – utan som en vändpunkt som måste passeras med varsamhet så att förbindelsen mellan modern och barnet inte avbryts under för lång tid och framför allt inte upplöses i det som för den nyfödde riskerar att bli en katastrof.
J-P Relier; L’aimer avant qu’il naisse /Älska det innan det föds. översättn. RK/

Vi bör därför inte bli förvånade när vi ser hur lätt och fint mamman och hennes nyfödda barn oftast hittar varandra i en nära relation efter en normal förlossning. De har ju funnits i en relation och lärt känna varandra i flera månader dessförinnan!

Thomas Vernys utsagor från början av 80-talet bekräftas av den franska forskningen kring det nyfödda barnet. Denna forskning finns föredömligt sammanfattad i artiklar på franska utrikesdepartementets hemsida, något att ta efter i vårt land!
I dessa artiklar anges att det ofödda barnet under de tre sista månaderna kan skilja mellan två olika röster, två ordfraser, två olika lukter, två olika smaker. Det vänjer sig vid upprepade stimuli, visar sig vara istånd att lära sig saker om omvärlden. Det kan skilja ett nytt stimulus från stimuli som upprepats flera gånger. Det reagerar med minskad hjärtfrekvens på en röst eller musik som det hört flera gånger medan en ny röst eller ny musik ger en ökad hjärtfrekvens. Det ofödda barnet och det prematurt födda kan urskilja om modern riktar sig direkt till det eller om hon tala till en annan person.
Några timmar efter födelsen visar barnet att det framför allt annat föredrar lukten av sitt eget fostervatten, av kolostrum (första bröstmjölken) och lukten av den vanliga bröstmjölken.
Mot slutet av havandeskapet föredrar det ljud istället för tystnad, röster före andra ljud, den kvinnliga rösten före den manliga och framför allt föredras moderns röst.
Ännu märkligare föredrar det ofödda barnet en röst som är fylld med glädje framför en ledsen eller arg röst. Det ofödda barnet kan således i linje med Alessandra Piontellis påståenden känna igen vissa känslor hos den vuxne.

Allt detta bekräftar att det ofödda barnet har en förmåga att kunna uppfatta och att kunna välja mellan olika alternativ, att det har någon slags medvetenhet. Det ofödda barnet har en erfarenhet av världen och har upplevt omvärlden innan det föds ut till vår åsyn.

Kunskapen om det ofödda barnets kompetens bör leda till nya tankar och föreställningar om havandeskapet och om födandet och kanske till en ny definition av begreppet anknytning.

Neurologiprofessor Martin Ingvar säger i en intervju i DN –03 att hjärnan blir vad den upplever och det gäller även det ofödda barnets hjärna. Det ”medfödda” är då inte bara ärftligt genetiska förhållanden utan också det vi genom våra sinnesorgan upplevt under tiden i livmodern. Den av arvet genetiskt anlagda hjärnans vidare funktionella utveckling är troligen mest beroende av inflödet av impulser till sinnesorganen under senare delen av havandeskapet.

Mödrar som är medvetna om sitt ofödda barns förmåga kan förstärka den tidiga anknytningen till sitt barn genom att aktivt kontakta det under havandeskapet. Detta gäller också fadern vars viktiga roll vi endast delvis hinner uppehålla oss vid.

Vad kan vi då göra om anknytningen av olika skäl är hotad och hur kan vi förebygga anknytningssvårigheter och kanske minska antalet prematuritet. I hälften av fallen med prematuritet kan man ej hitta orsaken till den för tidiga födelsen. Troligen är det barnet som igångsätter förlossningsprocessen. Varför för tidigt?

Vi kan ge de blivande mödrarna kunskap om att det utvecklas en anknytning redan under havandeskapet och hur viktig återanknytningen är och hur tydligt barnet visar om denna återanknytning kommit till stånd på tillräckligt bra sätt. Att i större utsträckning erbjuda barnen denna återanknytning så länge de visar sig vara i behov av den.

Inte för tidigt lämna de små barnen bortvända från dem de knutit an till. Inte för tidigt i bärselen vända dem utåt från oss eller för tidigt skaffa framvänd barnvagn där suffletten hela tiden hindrar den direkta visuella återanknytningen till modern. Det är genom den bekräftande anknytningsrelationen som det lilla barnet börjar ta in och kan förstå omvärlden.

Lära oss inse att barnet alltid uttrycker och vet vad det behöver för sin utveckling och mognad och vår uppgift är att tyda detta och söka täcka barnets behov.
  
Litteratur: Hänvisning till lista i artikeln Älska barnet innan det föds.